Ovaie normali

L'aspetto delle ovaie nelle donne in età riproduttiva cambia durante il ciclo mestruale (ciclo ovarico).

Il ciclo ovarico comprende lo sviluppo di un follicolo ovarico, la rottura del follicolo, il rilascio dell'ovulo, la formazione e la regressione del corpo luteo e quella del corpus albicans. Le ovaie sono di solito localizzate in fossa ovarica anteriormente all'arteria iliaca interna sebbene la loro posizione può variare in base alla parità.

Nella stragrande maggioranza delle donne in pre-menopausa, le ovaie possono essere facilmente individuate in RISONANZA MAGNETICA. L'anatomia zonale delle ovaie può essere identificabile nelle immagini T2 - pesate, mostrando la corteccia intensità inferiore alla midollare localizzata in posizione centrale. La corteccia contiene spesso piccole cisti, che sono considerate fisiologiche, non neoplastiche, tra cui i follicoli in varie fasi, il corpo luteo, e le cisti di superficie da inclusione. La dimensione e il numero di queste cisti possono variare durante il ciclo mestruale. Nel periodo preovulatorio, i follicoli dominanti preovulatori possono ingrandirsi di 17-25 mm. Dopo l'ovulazione , il follicolo dominante diventa corpo luteo e può presentarsi come una cisti con una spessa parete. Se il concepimento non si verifica, il corpo luteo evolve gradualmente in corpus albicans, che non è identificabile in RISONANZA MAGNETICA. In donne in menopausa, le ovaie possono essere visti come ovale. Strutture ovali di omogenea bassa intensità in T2.

Cisti superficiali da inclusione

Sono piccole strutture cistiche di frequente riscontro nelle ovaie in postmenopausa e non possono più trasformarsi in follicoli cistici e corpi luteo.

Cisti follicolari

Cisti follicolari si sviluppano quando i follicoli non riescono a regredire o ad ovulare. Queste cisti possono variare da 3 a 8 centimetri ma raramente superano i 5 centimetri. Esse possono contenere fluido o una piccola quantità di sangue. La parete cistica è spesso dimostrata come un cerchio sottile nella RM dopo contrasto. Poiché cisti follicolari con dimensioni di più di 5 cm possono essere indistinguibili da cisti neoplastiche, quali i cistoadenomi sierosi, dovrebbero essere monitorati con follow-up ECOGRAFICO.
A differenza delle cisti neoplastiche, la cisti follicolare può regredire spontaneamente nel corso del tempo, di solito entro due cicli mestruali. Nella pratica clinica, cisti ovariche maggiori di 10 cm devono essere considerate neoplastiche.

Cisti del Corpo Luteo

Le cisti del corpo luteo si sviluppano quando il corpo luteo non riesce a regredire dopo l'ovulazione, e la diagnosi di cisti corpo luteo si basa sul dato della fase mestruale. Di solito, queste cisti sono visibili alla fine del la fase luteale o durante la gravidanza. Una cisti nei primi anni della fase luteale può rappresentare un corpo luteo cistico e non dovrebbe essere chiamata cisti del corpo luteo. Le cisti del corpo luteo sono di solito uniche, con diametri compresi tra i 2,5 e i 6 cm. Alla RISONANZA MAGNETICA, le cisti del corpo luteo tendono ad avere pareti più spesse rispetto a quelle delle cisti follicolari. Le caratteristiche di segnale in RISONANZA MAGNETICA possono essere variabili. Sebbene l'intensità del segnale è di solito inferiore al grasso in T1 si possono occasionalmente osservare aree ad alta intensità a causa di emorragie che possono simulare le cisti endometriosiche. L'ecografia può differenziare queste condizioni mostrando durante controlli seriati la regressione nei casi di cisti corpo luteo. Le cisti del corpo luteo possono complicarsi, determinando un piccolo stravaso di liquido nella tasca del Douglas. Raramente si può osservare massivo sanguinamento ovarico causa di dolore addominale acuto. In questa condizione, la RISONANZA MAGNETICA può determinare correttamente la presenza di un corpo luteo cistico emorragico acuta, in quanto il corpo cistico mostrerà intensità di segnale alta-intermedia sulle immagini pesate in T1 e bassa intensità nelle immagini T2 -pesate [ 2 ]. L’emoperitoneo (ascite emorragica) può essere riconosciuto come fluido di elevata intensità rispetto all’urina. Il trattamento del sanguinamento ovarico è di solito conservativo in presenza di quadro clinico stabile. Dal momento che questa condizione può clinicamente assomigliare ad una rottura di gravidanza extrauterina, un test di gravidanza è fondamentale per differenziazione.

Sindrome dell'ovaio policistico

La sindrome dell'ovaio policistico (SOPC) colpisce circa il 20 % di donne in pre-menopausa ed è una delle endocrinopatie più comuni delle donne. La SOPC è di solito diagnosticata clinicamente per la presenza di elementi che includono iperandrogenismo e anovulazione cronica senza una specifica patologia della ghiandola surrenale o dell'ipofisi. Nonostante nell’imaging moderno ancora non sono stati concordati i criteri per la diagnosi di PCOS alcuni aspetti tipici includono in RISONANAZA MAGNETICA ovaie leggermente ingrandite, con uno stroma centrale e più piccoli follicoli situati perifericamente.
L’aumento di volume dello stroma ovarico centrale, che solitamente mostra bassa intensità nelle immagini T2 -pesate, non è specifico ma rappresenta un segno importante di questa condizione, in particolare per differenziare la SOPC da altre lesioni ovariche multicistiche. In contrasto con le ovaie normali, i follicoli nella SOPC sono tipicamente inferiori a 1 cm e sono uniformi per morfologia e dimensioni. La RISONANZA MAGNETICA può inoltre svolgere un compito importante escludendo altre condizioni patologiche di iperstimolazione ormonale responsabili di patologie ovariche permettendo di valutare la presenza di componenti solide all'interno della lesione.

Iperstimolazione ovarica e sindrome da iperreazione luteinale

L’aumento dei livelli sierici della gonadotropina corionica umana (hCG) può causare un marcato aumento volumetrico delle ovaie bilateralmente, cisti della teca luteinica condizioni spesso in grado di determinare senso di tensione addominale.
Quando l'aumento della hCG è associato con l'induzione dell'ovulazione, la condizione è chiamata sindrome da IPERSTIMOLAZIONE OVARICA.
In alternativa, se associata a cause intrinseche, come un gravidanza normale o la malattia trofoblastica gestazionale, la condizione è chiamata IPERREAZIONE LUTEINALE.
Tipico in RISONANZA MAGNETICA le ovaie sono bilateralmente ingrandite con cisti multiple che possono somigliare a neoplasie ovariche cistiche settate, a neoplasie cistiche mucinose e a tumori delle cellule della granulosa. Tuttavia, il riconoscimento della dimensione uniforme di ciascuna loculazione può aiutare a differenziare la iperstimolazione ovarica dai tumori ovarici cistici e multiloculari.

Cisti endometriale

Le cisti endometriali sono le più comuni localizzazioni di endometriosi pelvica e di solito sono multiple e bilaterali. Poiché le cisti endometriosiche sono composte da emoderivati in diversa fase (età) metabolica, presentano tipicamente alta intensità di segnale, superiore o uguale al grasso in T1 e relativamente bassa intensità in T2.
La RISONANAZA MAGNETICA presenta secondo alcuni contributi della letteratura una sensibilità del 68-90 %, specificità del 83-98 % per la diagnosi di cisti endometriale. La cisti dermoide può essere una patologia difficile da differenziare in quanto l’alto contenuto adiposo presenta anche in questa cisti alta intensità sulle immagini T1. La tecnica di saturazione del grasso è molto utile per la differenziazione di questi due tipi di lesioni.
La cisti endometriale può occasionalmente rompersi e causare dolore pelvico acuto. Quando questa condizione è associata a forti dolori addominali e segni di instabilità clinica, si deve procedere con il lavaggio peritoneale e la cistectomia. La rottura delle cisti endometriali può essere rilevata con la risonanza magnetica per la presenza di liquido libero iperintenso nelle immagini T1 e T2. Una parete ridondate e fortemente irregolare può rappresentare un segno indiretto di rottura. Neoplasie secondarie, come l'adenocarcinoma endometrioide e l'adenocarcinoma a cellule chiare, possono svilupparsi in cisti endometriosiche, con un'incidenza di 0,6-1,0 %.
La RISONANZA MAGNETICA è utile per diagnosticare questa condizione dimostrando componenti solide presenti sulla parete cistica. Individuare questi noduli è possibile di solito nelle immagini post-contrasto e il reperto può rappresentare la chiave per la diagnosi di questa condizione. Modificazioni deciduali nel tessuto endometriale della cisti endometriale durante la gravidanza possono anche manifestarsi come noduli murali e simulare neoplasie secondarie. Tuttavia, questi noduli murali caratteristicamente mostrano la stessa intensità di quella dell'endometrio normale (placenta) su tutte le sequenze.
La conoscenza di questo fenomeno contribuisce a evitare interventi non necessari non confondendo questi noduli conneoplasie secondarie.

Cisti da inclusione peritoneale

La cisti da inclusione peritoneale sono causate da accumulo di liquidi relative a ovaie attive o a aderenze peritoneali che si sono sviluppate in seguito a chirurgia pelvica o malattia infiammatoria.
In RISONANAZA MAGNETICA, queste lesioni si presentano tipicamente come una massa cistica uniloculare o multiloculare.
Uno dei caratteristici reperti di Risonanza Magnetica che possono permettere la diagnosi specifica di questa condizione è la configurazione della parete della cisti, che è delineata dalla parete pelvica, dagli organi pelvici, e dalle anse intestinali.
La presenza di ovaie normali all'interno della lesione è un altro reperto suggestivo. Anche se la lesione può occasionalmente essere scambiata per un neoplasia ovarica cistica, il riconoscimento nella storia di un paziente di un precedente intervento chirurgico e le peculiari caratteristiche di RISONANZA MAGNETICA possono aiutare a evitare una diagnosi errata. Questa condizione è di solito trattata conservativamente a meno che la lesione non provochi dolore o distensione addominale.

Lesioni solide, solida e cistica

Torsione degli annessi La torsione degli annessi è una delle emergenze ginecologiche causa di dolore pelvico acuto . La torsione di un ovaio normale di solito si osserva nelle adolescenti, ma può verificarsi anche in giovani donne.
Questa condizione si verifica più comunemente nelle ovaie per una neoplasia ovarica o per una cisti complicata. Se il tessuto ovarico non è soggetto ad infarto, ovaio deve essere recuperato utilizzando la manovra dello srotolamento degli annessi per preservare la fertilità.

Al contrario, se l'ovaio interessato diventa necrotico, è necessaria salpingiectomia. La RISONANAZA MAGNETICA può consentire una diagnosi accurata di questa condizione dimostrando un peduncolo vascolare arrotolato tra ovaio e utero di dimensioni ingrandite. Nelle fasi iniziali, un ovaio in torsione può essere rigonfio e contenere follicoli multipli separati da stroma edematoso. L’alterazione di segnale relativa allo stroma ingrandito a causa dell’edema può essere un reperto molto utile nelle torsioni trattabili e non ancora andate incontro ad infarto Quando si verifica necrosi emorragica, la lesione può presentare alta intensità nelle immagini in T1. L'assenza di enhancement nell'ovaio soggetto a torsione dopo contrasto può indicare completa interruzione del flusso di sangue, e questo suggerisce un infarto emorragico della lesione.

Edema ovarico massivo

È una rara condizione causata da torsione parziale o intermittente dell’ovaio con ostruzione del drenaggio venoso. La condizione è causa di slargamento e aumento dimensionale delle ovaie e causa edema e proliferazione delle cellule della teca nella midollare.
I pazienti con edema ovario massivo di solito hanno una o entrambe le ovaie coinvolte e clinicamente presentano forte dolore addominale o pelvico. A differenza della torsione ovarica, l’edema ovarico massivo non è accompagnato da infarto o necrosi, e il tessuto ovarico rimane vitale. L’ingrossamento delle ovaie, quando visualizzate con la RISONANZA MAGNETICA può simulare neoplasie ovariche solide. Tuttavia, i follicoli incorporati possono aiutare a differenziare un ovaio edematoso da un ovaio neoplastica.
Una diagnosi accurata di questa rara patologia permetterebbe la conservazione della funzione ovarica, considerando che la procedura chirurgica appropriata sarebbe una resezione a cuneo dell'ovaio interessato.

Luteoma gravidico

Il luteoma gravidico è una condizione non neoplastica e caratterizzata da slargamento e aumento di volume ovarico bilaterale durante la gravidanza, che può simulare neoplasie ovariche. Essa può essere causata da sostituzione del normale parenchima ovarico dalla proliferazione solida di cellule stromali luteiniche sotto l'influenza di hCG. A differenza dei pazienti con ipereazione luteinica, tuttavia, i pazienti con la gravidanza luteoma gravidico non hanno livelli di hCG eccessivi, e all'interno dell'ovaio, vengono stimolate le cellule stromali, piuttosto che i follicoli.
In RISONANAZA MAGNETICA, il luteoma gravidico può presentarsi con aspetto di masse solide multinodulari in entrambe le ovaie.

INFIAMMAZIONI - Malattia infiammatoria pelvica (PDI)

È solitamente causata da infezione ascendente attraverso la cavità uterina ed è trattata con antibiotici. La PID acuta è comunemente associata a dolore pelvico acuto e febbre. Le lesioni degli annessi di destra spesso mimano l'appendicite. Un ascesso tuboovarico può svilupparsi alla fine Della fase acuta della PID. Se la terapia medica fallisce nel trattamento dell’ascesso tubo ovarico si deve procedere con drenaggio chirurgico dell'ascesso. Il ritardo nella diagnosi di un ascesso tubo ovarico si traduce spesso in infertilità. Nonostante la diagnosi di PID è di solito basata sulla clinica o sull’ecografia transvaginale la RISONANZA MAGNETICA è in grado di fornire una valutazione più accurata dell’ascesso tuboovarico, dimostrando un ascesso con parete irregolare e stiramento del tessuto circostante su base infiammatoria, dove si osservano setti spessi e lineari. Dopo contrasto si osserva tipico ed intenso enhancement della parete e stiramento infiammatorio del tessuto adiposo circostante. Nei casi di lesioni infiammatorie croniche, i pazienti sono a volte meno sintomatici e la PID può presentarsi con una massa solida annessiale. In questi casi dopo l’ecografia si può procedere ad una RISONANZA MAGNETICA per meglio caratterizzare il quadro. Nei pazienti che hanno utilizzato per lungo tempo dispositivi intrauterini ,gli actinomiceti sono spesso l’organismo agente causale In RISONANAZA MAGNETICA, quando la lesione è mal definita per la diffusione transfasciale dell’infiammazione cronica il quadro può simulare un ampio tumore maligno che coinvolge il annessi. La fibrosi identificabile per la presenza di tessuto a bassa intensità nelle immagini in T2 può rappresentare un elemento preciso per la diagnosi di questa condizione.

NEOPLASIE BENIGNE - Tumori cisti

Teratomi cistici maturi (CISTI DERMOIDE)

I tumori benigni a cellule germinali sono principalmente rappresentati da teratomi cistici maturi o cisti dermoidi e costituiscono circa il 95 % dei tutti i tumori a cellule germinali dell'ovaio.
La RISONANZA MAGNETICA permette una diagnosi specifica di questo tumore dimostrando intensità di segnale simile al grasso. Sebbene il segnale del grasso può confondersi con quello ematico recente delle cisti emorragiche ed endometriosiche le sequenze con soppressione del grasso sono utili per differenziare queste due comuni patologie. La risonanza magnetica è utile anche per identificare le complicanze associate a cisti dermoidi, come la torsione, la rottura, e la trasformazione maligna. La rottura di cisti dermoidi provoca un addome acuto secondario ad agenti chimici e peritonite derivante dalla fuoriuscita del contenuto sebaceo nella cavità peritoneale. In RISONANZA MAGNETICA, il riconoscimento di materiale sebaceo ad intensità adiposa che galleggia nel fluido peritoneale consente una diagnosi accurata di rottura. La trasformazione maligna avviene nel 1-2% dei casi, di solito colpisce le donne in post-menopausa, e l’evoluzione più comune è verso il carcinoma a cellule squamose. La RISONANZA MAGNETICA permette il riconoscimento di trasformazione maligna per la presenza di componenti solide che presentano vasta estensione transmurale e dimostrando l'invasione diretta di organi vicini.

Struma ovarii

Lo struma ovarii è una variante rara di teratoma maturo ed è istologicamente caratterizzato dalla presenza di tessuto tiroideo maturo. Questo tipo di lesione tipicamente si presenta in RISONANZA MAGNETICA come una cisti multiloculare con diverse intensità del segnale intralesionali. Il tessuto tiroideo colloide all’interno dello spazio cistico appare caratterizzato da ipointensità nelle sequenze T1 e T2. Questa lesione è frequentemente associata con una focale componente teratomatosa contenente tessuto grasso, fornendo un indizio per la diagnosi specifica di struma ovarii.

Cistoadenoma

Il cistoadenoma ovarico è una vera neoplasia cistica ovarica epiteliale. I cistoadenomi sierosi appaiono comunemente come uniloculari, con cisti a pareti sottili pieni di fluido semplice. Al contrario, il cistoadenoma mucinoso tipicamente mostra un caratteristico aspetto multiloculare con diverse intensità di segnale all’interno dei loculi e ha dimensioni maggiori di quello sieroso. La presenza di una parete spessa o di setti può suggerire lesioni borderline mentre la presenza di componenti solidi suggerisce una degenerazione carcinomatosa.

Cistoadenofibroma

È un tumore epiteliale raro, che è caratterizzato da tessuto patologicamente fibroso denso, in associazione con uno o più camere loculari.
In RISONANZA MAGNETICA questi tumori in genere si manifestano come una massa cistica complessa associata a componenti solide distinte a bassa intensità nelle sequenze T2.

Tumori solidi: forme solide citiche

Il tumore di Brenner è un non comune tumore epiteliale di superficie, che rappresenta circa il 2 % delle neoplasie ovariche. Questi tumori sono associati spesso con altre neoplasie ovariche cistiche, in particolare in circa il 30% dei casi con il cistoadenoma mucinoso. La componente solida del tumore di Brenner tipicamente presenta un distinto segnale ipointenso nelle immagini T2. Calcificazioni estese ed amorfe all'interno dei componenti solide sono una caratteristica peculiare dei tumori di Brenner. Nonostante le calcificazioni possono essere riconosciute anche negli adenocarcinomi sierosi, l’identificazione di queste in ecografia, tomografia computerizzata (CT) e RISONANZA MAGNETICA (ipointensità corpuscolare in T2) suggerisce fortemente la diagnosi di tumore di Brenner.

Fibromi/tecomi

Fibromi e tecomi sono tumori stromali benigni che si possono osservare in donne pre e postmenopausa. Questi tumori mostrano tipicamente ipointensità nelle sequenze T2, che riflette l’abbondante quota di tessuto collagene. La dimensione di questi tumori è solitamente inferiore a 10 cm, in media di 6 cm. Tuttavia, alcuni fibromi possono essere così grandi che possono essere scambiati per tumori maligni. I fibromi ovarici possono essere raramente associati ad ascite e versamento pleurico (Sindrome di Meigs).

Fibromatosi ovarica

Condizione benigna rara, che può causare anomalie mestruali in giovani donne. Si può manifestare con masse ovariche bilaterali e componenti fibrose predominanti, che mostrano bassa intensità nelle sequenze T2. La presenza di follicolo intrappolato tra il tessuto fibroso può essere un importante caratteristica di differenziazione di questa condizione dai fibromi ovarici.

Tumori stromali sclerosanti

I tumori stromali sclerosanti sono tumori stromali rari, benigni, della midollare ovarica che si verificano prevalentemente in giovani donne nel loro secondo e terzo decennio del vita.
In RISONANZA MAGNETICA, questi tumori sono costituiti da una componente cistica e da una solida eterogenea con segnale intermedio o alto in T2 Vasi dilatati possono essere osservati in tutto il tumore, suggerendo ipervascolarità del tessuto. Nella RISONANZA MAGNETICA DINAMICA con contrasto il componente solido mostra sorprendente enhancement precoce, che è superiore a quello del miometrio uterino e che può rappresentare un elemento diagnostico importante.

Criteri di malignità in diagnostica per immagini

Le principali caratteristiche di malignità, in RISONANZA MAGNETICA sono:

• ispessimento della parete e irregolarità parete
• ispessimento settale e irregolarità dei setti
• componenti francamente solide con o senza necrosi

In termini di misurazione l’ispessimento, di 3 mm o superiore viene adottato in ECOGRAFIA E RISONANZA MAGNETICA come misura limite nel stabilire un criterio riferibile a sospetta malignità. La valutazione dell’aumento del segnale dopo contrasto non è stato, chiaramente quantificato in letteratura. La scala di valutazione del contrasto tessutale comunemente utizzata richiede un giudizio qualitativo che va’ da molto cospicuo ad appena, percettibile. Questo tipo di valutazione può essere molto utile nel distinguere, tra tumori benigni e maligni. Una valutazione importante per differenziare le masse è quella di valutare la vascolarizzazione. È possibile in RISONANZA MAGNETICA con le sequenze dinamiche dopo contrasto stabilire una curva di enhancement più o meno ripida che orienta verso una neoangiogenesi e quindi verso una forma maligna. Fondamentale infine localizzare patologia secondaria come la diffusione peritoneale e la linfoadenopatia.