A cura di Riccardo Dalle Grave e Simona Calugi
Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda
La pandemia di COVID-19, provocata dal virus SARS-CoV-2, ha spinto i governi di molti paesi a raccomandare il distanziamento sociale. Di conseguenza, i trattamenti psicologici per i pazienti affetti da disturbi dell’alimentazione sono diventati meno disponibili rispetto al solito. Questa situazione problematica ha richiesto un nuovo modo di fornire trattamenti psicologici per i disturbi dell’alimentazione, dato che la psicoterapia in presenza, nello studio del terapeuta, non era praticabile.
La soluzione per affrontare, almeno in parte, questo problema, è stata somministrare a distanza la CBT-E, un trattamento psicologico raccomandato dalle linee guida internazionali per tutti i disturbi dell’alimentazione, utilizzando le varie piattaforme di videochiamata.
I risultati promettenti ottenuti con l’uso di questa nuova modalità di somministrazione della CBT-E hanno aperto nuove prospettive sulla possibilità di un suo utilizzo efficace anche per le persone che, in circostanze normali, hanno difficoltà a frequentare le sedute in presenza, oppure per persone che vivono in luoghi dove non sono disponibili servizi specializzati per la cura dei disturbi dell’alimentazione o non sono forniti i trattamenti psicologici raccomandati dalle linee guida internazionali.
La CBT-E è adatta per la terapia a distanza
La natura della CBT-E rende possibile la somministrazione a distanza perché le procedure e strategie terapeutiche possono, con minimi adattamenti, essere implementate anche da remoto. Inoltre, la relazione terapeutica è solo parzialmente compromessa, e comunque mantenuta buona dai risultati che si possono ottenere nella terapia.
La CBT-E a distanza ha anche dei vantaggi potenziali. Per esempio, verificandosi nello stesso luogo dove i pazienti trascorrono la maggior parte del loro tempo, può evitare che si sviluppi un cambiamento troppo dipendente dal setting terapeutico. Inoltre, alcuni pazienti possono addirittura sentirsi più a loro agio durante le sedute a distanza effettuate nel loro ambiente di casa (per es. la loro camera da letto) e questo può facilitare la comunicazione con il terapeuta. La terapia a distanza è coerente con la strategia generale della CBT-E di incoraggiare il paziente a lavorare su determinati compiti tra una seduta e l’altra per effettuare un cambiamento e ad attribuire il progresso terapeutico a se stesso piuttosto che al terapeuta.
La CBT-E a distanza, rispetto ai trattamenti in presenza, è anche più conveniente da un punto di vista economico perché riduce il tempo e i costi per i trasferimenti verso il centro clinico e interrompe solo in parte la vita quotidiana. È anche più facile implementare le sedute a frequenza bisettimanale previste nelle fasi inziali.
Efficacia della terapia a distanza
La ricerca sulla somministrazione dei trattamenti psicologici attraverso le videochiamate, sebbene sia limitata, indica che la valutazione diagnostica e le sedute di psicoterapia funzionano bene usando questa modalità di somministrazione. Risultati promettenti sono stati riportati con l’uso della terapia a distanza per il trattamento della depressione e dell’ansia generalizzata. Inoltre, la CBT per la bulimia nervosa somministrata a distanza è risultata accettabile per i pazienti e ha ottenuto esiti simili alla terapia faccia a faccia. I dati preliminari indicano anche che la CBT-E a distanza funziona bene e sembra essere una alternativa efficace della CBT-E in presenza.
Modalità di somministrazione della CBT-E a distanza
La somministrazione della CBT-E a distanza è possibile utilizzando varie piattaforme di videochiamata (per es. Skype, Zoom, Google Meet, WhatsApp, Facetime, Messanger, ecc.). La scelta dipende da vari fattori, tra cui le preferenze del paziente e del terapeuta, i vincoli di servizio, le norme riguardanti la conformità alla riservatezza e il funzionamento della piattaforma con la larghezza di banda disponibile.
La CBT-E a distanza, come quella in presenza, prevede due sedute di valutazione/preparazione seguite da tre passi principali e tre sedute di revisione post-trattamento. Il trattamento si svolge in 30-40 sedute per i pazienti che sono sottopeso o hanno bisogno di recuperare un po’ di peso e 20 sedute per quelli che non sono sottopeso (Figura 1).
Le chiamate audio non sono adeguate a soddisfare la fedeltà alla CBT-E e sviluppare una buona alleanza terapeutica, perché non è possibile condividere le schede di monitoraggio e altro materiale in tempo reale e osservare la comunicazione non verbale. Nella CBT-E a distanza tramite videochiamata è, invece, possibile nella maggioranza dei casi possibile condividere elettronicamente il materiale terapeutico.
Figura 1. La mappa della CBT-E dei disturbi dell’alimentazione
Ostacoli e preoccupazioni da affrontare
Nel caso si scelga di effettuare questa modalità di terapia, il paziente dovrà lavorare con il terapeuta per considerare e risolvere eventuali ostacoli alla sua implementazione ottimale. Per esempio, se non si ha familiarità con la tecnologia necessaria dovranno essere fatte delle sedute di prova per apprenderla; mentre se si ha poca privacy a casa vanno trovati dei modi per connettersi in uno spazio sicuro.
Alcune persone con disturbi dell’alimentazione possono trovare distraente o difficile vedersi nelle videochiamate. Queste, infatti, potrebbero indurle a concentrarsi sulla forma del loro corpo invece che su quello viene detto, deconcentrandole dalla terapia. Tuttavia, come verrà descritto successivamente, le sedute in videochiamata possono anche essere l’occasione ideale per affrontare alcuni particolari check del corpo.
Al contrario, alcune persone potrebbero volere spegnere la loro webcam per non guardarsi. Questa richiesta è fortemente scoraggiata perché è un esempio di evitamento del corpo che mantiene ed accentua la preoccupazione per la forma del corpo, non permettendo di contrastare le credenze e le paure nei confronti del proprio corpo. L’evitamento del corpo potrà, invece, essere affrontato durante la terapia.
Se il paziente pensa che la CBT-E a distanza sia una modalità di terapia che non funziona, è importante affrontare queste preoccupazioni nelle sedute di valutazione e preparazione. A volte può avere la preoccupazione che sarà più difficile sviluppare una buona relazione terapeutica. Tuttavia, la ricerca ha dimostrato che è possibile stabilire e mantenere un’alleanza terapeutica di alta qualità anche quando si forniscono i trattamenti psicologici con le videochiamate. La CBT-E, in particolare, aiuta a sviluppare una buona relazione terapeutica anche a distanza perché se ben implementata produce rapidamente il miglioramento di alcune caratteristiche del disturbo dell’alimentazione (per es. la riduzione del numero degli episodi di abbuffata e di vomito). Questo effetto, come dimostrato da vari studi, aiuta ad avere fiducia nel trattamento e a sviluppare un’alleanza terapeutica positiva.
Un’altra preoccupazione è che gli aspetti comunicativi non verbali della relazione terapeutica siano compromessi con il trattamento a distanza (per es., l’espressione facciale e degli occhi, la voce, la postura e i gesti del corpo, l’aspetto fisico). Tuttavia, le evidenze scientifiche hanno dimostrato che questo è un effetto minore e non rilevante ai fini dell’esito dell’intervento.
Se possibile, è consigliabile eseguire la prima seduta in presenza perché può aiutare a superare molti degli ostacoli e delle preoccupazioni sopra descritti. Se, comunque, la situazione non consente di effettuare la seduta iniziale in presenza, l’esperienza cinica indica che è possibile implementare bene la CBT-E interamente da remoto.
Valutazione dell’idoneità alla CBT-E a distanza
La salute fisica dei pazienti è di primaria importanza nella cura dei disturbi dell’alimentazione sia in presenza che a distanza. Pertanto, prima di iniziare la CBT-E a distanza, il paziente deve essere sempre visitato da un medico specializzato per valutare se le sue condizioni cliniche sono compatibili con il trattamento ambulatoriale. Se il paziente è ritenuto idoneo, vanno pianificate delle visite mediche periodiche, la cui frequenza dipenderà dalla salute fisica del paziente. Se il paziente presenta una instabilità medica, il medico può invece raccomandare un livello di cura più intensivo, come il ricovero ospedaliero. In generale, comunque, la CBT-E a distanza non è indicata per i pazienti in condizioni di instabilità medica o che hanno un indice di massa corporea inferiore a 16 kg/m2o hanno perso più di 1 kg a settimana nelle ultime otto settimane.
La CBT-E a distanza, inoltre, non è indicata per i pazienti che hanno ideazione suicidaria o una grave depressione clinica o un disturbo da uso di sostanze coesistente al disturbo dell’alimentazione. La valutazione psicologica del disturbo dell’alimentazione e della eventuale coesistenza di malattie mentali che controindicano il trattamento non richiede alcuna modificazione rispetto alla CBT-E in presenza ed è condotta nelle sedute di valutazione e preparazione. Durante queste sedute, ma anche nel corso del trattamento, il terapeuta valuta sempre la presenza di qualsiasi rischio psichiatrico e, in caso di necessità, il paziente è inviato da un medico esperto nella valutazione ed eventuale gestione della comorbilità psichiatrica associata al disturbo dell’alimentazione.
Principali adattamenti della CBT-E a distanza
La CBT-E a distanza adotta le stesse strategie e procedure della CBT-E in presenza, con alcuni adattamenti di seguito descritti.
- piegare cosa comporterà il trattamento
Il terapeuta, come nella CBT-E in presenza, nelle sedute di preparazione e valutazione descrive il trattamento in dettaglio coinvolgendo attivamente il paziente. Rispetto alla CBT-E in presenza vanno però anche affrontati alcuni argomenti aggiuntivi. Questi includono il valutare l’atteggiamento del paziente nei confronti di questa modalità di terapia, gli aspetti pratici delle sedute online, come il tipo di piattaforma di videochiamata da usare, la possibilità di potere effettuare le sedute senza interruzioni in una stanza chiusa e come gestire un’eventuale perdita della connessione Internet. - Creare la formulazione personalizzata in modo congiunto
La formulazione personalizzata, come nella CBT-E in presenza, è creata in modo collaborativo. Nella CBT-E in presenza, il terapeuta disegna il diagramma della formulazione su un foglio carta. Nelle sedute a distanza, invece, la formulazione può essere disegnata utilizzando la lavagna digitale all’interno della piattaforma di videochiamata o su foglio di carta che va scansionato/fotografato e inviato al paziente che deve stamparlo e metterlo sul tavolo in modo da poterlo sempre avere sott’occhio durante le sedute a distanza. - Stabilire il monitoraggio in tempo reale
Nella CBT-E in presenza, il terapeuta spiega e fornisce delle copie vuote delle Schede di Monitoraggio al paziente. Nella CBT-E a distanza il terapeuta invia al paziente una copia vuota della Scheda di Monitoraggio tramite la chat della videochiamata da stampare a casa in modo che il monitoraggio possa essere effettuato utilizzando carta e penna. Se il paziente non ha accesso a una stampante, il paziente può creare delle schede di monitoraggio su carta disegnando le stesse colonne utilizzate dalle Schede di Monitoraggio della CBT-E.
Come nella CBT-E in presenza, le Schede di Monitoraggio sono riviste in modo collaborativo con il terapeuta all’inizio di ogni seduta CBT-E. Per tale motivo il paziente che segue la CBT-E a distanza deve inviare via e-mail o tramite la piattaforma di videochiamata (considerando problemi di sicurezza e riservatezza) una foto o una copia delle Schede di Monitoraggio prima dell’inizio della seduta. - Misurare in modo collaborativo il peso
Durante le sedute CBT-E in presenza, il terapeuta e il paziente eseguono la misurazione del peso del paziente e rivedono insieme il Grafico del Peso. Nella CBT-E a distanza questo non è possibile ma possono essere usate due opzioni.
La prima prevede che il paziente sposti il proprio dispositivo di videochiamata in modo da permettere al terapeuta di vedere il processo di misurazione del peso in tempo reale. Ciò permette di effettuare la procedura in modo simile alla CBT-E in presenza (per es. il terapeuta può dire: "Ora è ilmomento della misurazione settimanale. Puoi metterti sulla bilancia e leggere il numero. Ok, quindi il tuo peso è X. Analizziamo assieme l’andamento del peso nel Grafico del Peso").
La seconda opzione prevede che il paziente si pesi prima dell’inizio della seduta o durante la seduta stessa e riferisca al terapeuta il numero del peso. In questo caso è responsabilità del paziente di riferire il numero reale del peso misurato sulla bilancia.
In ogni caso sia nella CBT-E in presenza sia a distanza, il terapeuta ha la responsabilità di preparare e tenere il Grafico del Peso, cartaceo o preparato su file, e di condividerlo con il paziente durante la seduta. - Usare la guida per il paziente
Nella CBT-E in presenza la guida per il paziente (cioè questo libro) è consegnato nella prima seduta. Poiché questo non è possibile nella CBT-E a distanza il terapeuta può indicare al paziente dove può acquistarlo su Internet o, può inviarglielo tramite posta (se ha delle copie a disposizione).
La "lettura guidata" della guida è usata per educare il paziente sul suo disturbo dell’alimentazione e sulle strategie e procedure CBT-E e non richiede alcuna modifica quando è effettuata a distanza. - Stabilire un’alimentazione regolare
La procedura non richiede di fare delle modifiche rispetto alla CBT-E in presenza perché la sua implementazione avviene tra una seduta e l’altra. L’obiettivo della procedura è pianificare tre pasti principali e due spuntini al giorno e non mangiare tra gli intervalli. - Pensare ad affrontare il recupero del peso (se necessario)
Questa procedura non richiede alcuna modifica rispetto alla CBT-E in presenza. Dopo aver elaborato e discusso i pro e i contro del cambiamento a breve e a lungo termine e riportati nelle tabelle corrispondenti, al paziente viene chiesto di costruire una tabella delle conclusioni che riporti i motivi del cambiamento, da condividere e discutere con il terapeuta. Tutte le tabelle vengono create dal paziente tra una seduta e l’altra, e condivise con il terapeuta prima della visita, per la loro discussione. - Sedute di revisione
La CBT-E a distanza utilizza le stesse strategie e procedure previste dalla CBT-E in presenza. L’identificazione di eventuali ostacoli al cambiamento esistenti dovrebbe includere anche la valutazione dell’atteggiamento del paziente nei confronti del trattamento a distanza e l’uso delle procedure della CBT-E online. - Affrontare il sottopeso, la restrizione dietetica calorica e cognitiva e l’esercizio fisico eccessivo
Queste procedure non richiedono alcuna modifica rispetto al CBT-E in presenza. Il paziente è attivamente coinvolto nella pianificazione di pasti e spuntini per creare un bilancio energetico positivo di 500 kcal. Questa strategia consente un recupero di peso medio di circa 0,5 kg a settimana. - Affrontare l’immagine corporea
Questa procedura non richiede modifiche rispetto alla CBT-E in presenza. Le strategie e le procedure per aumentare l’importanza di altri domini della vita, affrontare il check e l’evitamento del corpo possono essere eseguite in modo ottimale usando le sedute a distanza.
Le Schede di Monitoraggio che riportano il check della forma del corpo possono essere facilmente implementate nella CBT-E a distanza con la stessa modalità usate per le Schede di Monitoraggio standard.
Nell’affrontare il check e l’evitamento dell’esposizione del corpo, occorre fare particolare attenzione ai check del corpo fatti durante le videochiamate o al tentativo del paziente di spegnere la videocamera per evitare di esporre alcune parti del proprio corpo. In realtà, le sedute in videochiamata possono essere l’occasione ideale per affrontare alcuni check del corpo, come guardarsi in modo prolungato o zoomare su parti specifiche del proprio corpo, che mantengono ed accentuano la preoccupazione per la forma del corpo. Dall’altra parte le videochiamate con la fotocamera ad alta risoluzione possono fornire l’opportunità di imparare a tollerare il vedersi in un video. A tal fine si può fare pratica durante la videochiamata per focalizzare l’attenzione sull’ambiente circostante o su parti più neutre del corpo (per es. capelli, mani).
Altre procedure, come aumentare l’importanza di altri domini della vita, modificare il confronto con le altre persone, ricercare esempi online di manipolazione delle immagini del corpo e sedersi in un posto pubblico guardando il corpo di ogni terza persona che si incontra, possono essere eseguite con la CBT-E a distanza. - Affrontare gli eventi e le emozioni che influenzano l’alimentazione
Gli eventi e le emozioni che influenzano l’alimentazione vanno affrontati con le stesse procedure della CBT-E a distanza. La procedura del Problem Solving proattivo riportata nel retro della Scheda di Monitoraggio va fotografata dal paziente e condivida con il terapeuta tramite la chat della piattaforma della videochiamata durate le sedute a distanza. - Affrontare i passi indietro e gli stati mentali
La procedura non richiede di apportare delle modiche rispetto alla CBT-E in presenza. Il paziente impara a riconoscere l’attivazione dello stato mentale (mindset) del disturbo dell’alimentazione e decentrarsi immediatamente da esso facendo la cosa giusta (cioè il contrario di quello dettato dalle preoccupazioni per il peso, la forma del corpo e l’alimentazione). - Moduli della CBT-E allargata
La forma allargata della CBT-E è progettata per i pazienti in cui i meccanismi di mantenimento esterni contribuiscono al mantenimento del disturbo dell’alimentazione e ostacolano il cambiamento. Tutti e quattro i meccanismi di mantenimento esterni (perfezionismo clinico, bassa autostima nucleare, difficoltà interpersonali marcate e intolleranza alle emozioni), considerati dalla teoria cognitivo comportamentale transdiagnostica, possono essere affrontati da remoto utilizzando le stesse strategie e procedure della CBT-E in presenza. - Affrontare la fine del trattamento
L’ultima fase della terapia è focalizzata sul finire bene il trattamento e può essere effettuata usando le stesse strategie e procedure della CBT-E in presenza. - Sedute di revisione post-trattamento
Le sedute di revisione sono pianificate 4, 12 e 20 settimane dopo la fine del trattamento e non richiedono alcuna modifica rispetto alla CBT-E in presenza. - Coinvolgimento degli altri significativi
Come nella CBT-E in presenza, il ruolo degli altri significativi (genitori, partner) è creare un ambiente familiare ottimale e aiutare il paziente, se è d’accordo, nell’implementare alcune procedure del trattamento.
Il coinvolgimento dei genitori degli adolescenti è sempre eseguito e, come nella CBT-E in presenza, prevede una seduta di 50 minuti con i soli genitori e diverse sedute congiunte con paziente e genitori da 15 a 20 minuti alla fine della seduta individuale con il paziente. Nei pazienti adulti gli altri significativi sono coinvolti, come nella CBT-E in presenza, se il paziente è d’accordo e se con il terapeuta si concorda che possano essere di aiuto. In entrambi i casi le sedute possono essere condotte online in modo ottimale e sono applicate le medesime procedure della CBT-E in presenza.
Letture per approfondire
- Murphy, R., Calugi, S., Cooper, Z., & Dalle Grave, R. (2020). Challenges and opportunities for enhanced cognitive behaviour therapy (CBT-E) in light of COVID-19.The Cognitive Behaviour Therapist,13. doi:10.1017/s1754470x20000161
- Waller, G., Pugh, M., Mulkens, S., Moore, E., Mountford, V. A., Carter, J., . . . Smit, V. (2020). Cognitive-behavioral therapy in the time of coronavirus: Clinician tips for working with eating disorders via telehealth when face-to-face meetings are not possible. International Journal of Eating Disorders, 53(7), 1132-1141. doi:10.1002/eat.23289
