NEWS

A cura di Dr. Riccardo Dalle Grave

I disturbi dell’alimentazione hanno un profondo impatto sul funzionamento psicosociale e sulla salute fisica delle persone che ne sono affette. Per tale motivo, devono essere trattati precocemente ed efficacemente per evitare effetti negativi e devastanti di lunga durata.

La terapia cognitivo comportamentale migliorata (CBT-E) è uno dei trattamenti più efficaci per la cura dei disturbi dell’alimentazione. Il trattamento si basa sull’osservazione che le caratteristiche principali e i processi di mantenimento sono essenzialmente gli stessi nelle diverse diagnosi dei disturbi dell’alimentazione (ad esempio, anoressia nervosa, bulimia nervosa e altri stati simili). Pertanto, se le strategie e le procedure del trattamento sono in gradi di interrompere i processi di mantenimento possono in un disturbo dell’alimentazione, esse funzionano anche negli altri disturbi dell’alimentazione. Questa forma di terapia è anche nota come “approccio transdiagnostico“.

La CBT-E è stata inizialmente sviluppata presso il Centre for Research on Eating Disorders di Oxford (CREDO) per gli adulti con disturbi dell’alimentazione (Fairburn, 2008). Il trattamento è stato valutato in numerosi e rigorosi studi clinici e oggi è raccomandato dalle più importanti linee guida internazionali per curare tutte le forme cliniche dei disturbi dell’alimentazione degli adulti.

L’idea di adattare la CBT-E per il trattamento degli adolescenti è nata in Italia circa dieci anni fa presso la Casa di Cura Villa Garda e il centro ADA di Verona (R. Dalle Grave & Calugi, 2020; R. Dalle Grave, Calugi, & Sartirana, 2018) partendo dall’osservazione che gli adolescenti mostrano la stessa psicopatologia specifica del disturbo dell’alimentazione (cioè l’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo, la dieta ferrea, l’esercizio fisico eccessivo, gli episodi di abbuffata e gli altri comportamenti estremi di controllo del peso) degli adulti. Questa osservazione, confermata anche da un nostro studio che ha usato la metodologia statistica della network analysis (Calugi, Sartirana, Misconel, Boglioli, & Dalle Grave, 2020), ha portato a ipotizzare che anche gli adolescenti possano beneficiare della CBT-E, un trattamento progettato per affrontare la psicopatologia specifica dei disturbi dell’alimentazione e i suoi meccanismi di mantenimento.

La CBT-E ha molte caratteristiche che la rendono particolarmente adatta ai pazienti adolescenti con disturbi dell’alimentazione (R. Dalle Grave & Calugi, 2020; R. Dalle Grave et al., 2018):

• Usa un approccio flessibile e individualizzato, facilmente adattabile alle esigenze dei giovani pazienti che si trovano in diverse fasi dello sviluppo fisico e cognitivo della loro vita.
• È comprensibile e facile da ricevere anche per i pazienti più giovani.
• Adotta un approccio collaborativo in cui paziente e terapeuta lavorano insieme per affrontare il disturbo dell’alimentazione: questa modalità relazionale finalizzata a far sentire in controllo il paziente si adatta bene con le esigenze dei giovani nelle quali il perseguimento del controllo, dell’autonomia e dell’indipendenza sono temi di grande rilevanza.
• Include diverse strategie per aiuatre i pazienti ad accettare e ingaggiarsi attivamente nel trattamento. Questa caratteristica del trattamento è vitale per la gestione degli adolescenti che, per natura, sono di solito molto ambivalenti nei confronti della prospettiva di iniziare una cura.

La CBT-E per gli adolescenti è oggetto di una continua ricerca scientifica e clinica per garantire il miglioramento continuo del trattamento e delle sue procedure. Il trattamento è stato valutato in diversi studi su pazienti di età compresa tra 12 e 19 anni e i risultati indicano che due terzi dei giovani pazienti che completano la CBT-E raggiunge una remissione duratura del disturbo dell’alimentazione. I risultati promettenti ottenuti da questi studi hanno influenzato la politica sanitaria internazionale e le linee guida del National Institute for Health and Care and Clinical Excellence (NICE) del 2017 per i disturbi dell’alimentazione raccomandano la CBT agli adolescenti come alternativa alla terapia familiare (National Guideline Alliance, 2017).

Il coinvolgimento dei genitori nella CBT-E per gli adolescenti

Una delle principali differenze tra la CBT-E per gli adolescenti rispetto a quella per adulti è che i genitori sono sempre coinvolti nel trattamento dell’adolescente, mentre nel trattamento degli adulti, gli altri significativi sono coinvolti solo con il consenso dei pazienti e se sembrano poter facilitare od ostacolare il trattamento.

• I genitori hanno il diritto e la responsabilità di prendere decisioni importanti in merito al trattamento dei loro figli adolescenti. Ciò significa che il trattamento non può essere avviato senza il consenso informato dei genitori.
• I dati della ricerca indicano in modo consistente che la reazione del genitore ai sintomi del disturbo dell’alimentazione può influenzare l’esito del trattamento. Pertanto, è importante assicurarsi che questo impatto sia positivo e che i genitori non ostacolino o impediscano inconsapevolmente o involontariamente i potenziali cambiamenti positivi dell’adolescente.
• I genitori, come dimostrato da numerosi studi, svolgono un ruolo importante nell’aiutare l’adolescente ad affrontare in modo efficace il disturbo dell’alimentazione. Questa osservazione è stata sottolineata ufficialmente nel 2009 da un position statement dell’Academy for Eating Disorders in cui si afferma che i genitori non sono responsabili dei disturbi dell’alimentazione dei loro figli, ma possono essere importanti alleati nella cura e nel percorso di guarigione. La concettualizzazione della CBT-E dei disturbi dell’alimentazione e la sua strategia di coinvolgere i genitori come “aiutanti” dell’adolescente durante il trattamento ì è in linea con la raccomandazione dell’Academy for Eating Disorders.

Nelle parti seguenti dell’articolo è riportata una panoramica della natura del coinvolgimento dei genitori nella CBT-E degli adolescenti con disturbi dell’alimentazione. I lettori interessati ad avere una descrizione dettagliata delle strategie e delle procedure CBT-E suggerite ai genitori per sostenere il percorso di guarigione dell’adolescente con disturbo dell’alimentazione dovrebbero fare riferimento al libro recentemente pubblicato dalla casa editrice inglese Routledge “Cognitive Behaviour Therapy for Eating Disorders in Young People: A Parents’ Guide” (Dalle Grave & el Khazen, 2022) (Figura 1).

Figura 1. Il manuale per i genitori che hanno un adolescente che segue la CBT-E per i disturbi dell’alimentazione

Differenze tra trattamento basato sulla famiglia e CBT-E

Il coinvolgimento dei genitori nel trattamento basato sulla famiglia (FBT) è di vitale importanza per il successo finale della cura. Inoltre, nel FBT, i genitori devono rinviare il lavoro su altri conflitti familiari o disaccordi fino a quando i comportamenti del disturbo dell’alimentazione dell’adolescente non sono risolti. Nella CBT-E, il coinvolgimento dei genitori è considerato molto utile ma non essenziale. Il ruolo dei genitori è infatti quello di sostenere l’implementazione del trattamento individuale, non di guidarlo.

Entrambi i trattamenti prestano attenzione allo sviluppo adolescenziale e incoraggiano le interazioni sociali tra pari. Tuttavia, nel FBT, l’adolescente non è considerato in grado di controllare il proprio comportamento (si ritiene che il disturbo dell’alimentazione stia controllando l’adolescente). Questo è il motivo per cui, nel FBT, i genitori sono inizialmente spinti a prendere il completo controllo dell’alimentazione dell’adolescente. Al contrario, l’obiettivo principale della CBT-E è quello di aiutare l’adolescente a prendere il controllo del proprio comportamento e di coinvolgere i genitori nell’aiutarlo in questo compito. Nel FBT, l’adolescente non è attivamente coinvolto e svolge un ruolo passivo nella terapia, mentre nella CBT-E, è incoraggiato a svolgere un ruolo attivo in tutte le fasi del trattamento.

Per avere informazioni più dettagliate sulle differenze concettuali tra FBT e CBT-E degli adolescenti si può fare riferimento all’articolo “A conceptual comparison of family-based treatment and enhanced cognitive behavior therapy in the treatment of adolescents with eating disorders” (Riccardo Dalle Grave, Eckhardt, Calugi, & Le Grange, 2019)

Le sedute CBT-E con i genitori

Il coinvolgimento dei genitori include una seduta solo con i genitori nella prima settimana di trattamento e poi diverse sedute congiunte con l’adolescente e il terapeuta alla fine della seduta individuale con il paziente (Figura 2). Ulteriori sedute congiunte possono essere programmate in circostanze, come crisi familiari, difficoltà estreme durante i pasti o critiche dei genitori nei confronti dell’adolescente.

Figura 2. La mappa della CBT-E degli adolescenti con disturbi dell’alimentazione con evidenziato il coinvolgimento dei genitori

Migliorare le conoscenze sui disturbi dell’alimentazione

I genitori sono educati, con l’aiuto del libro e di cinque video specifici, sui seguenti argomenti principali:

• Il ruolo dei genitori nella CBT-E.
• Le cause (non ancora conosciute) e i fattori di mantenimento dei disturbi dell’alimentazione.
• Il modello cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione.
• Gli obiettivi, l’organizzazione, le strategie e le procedure della CBT-E.
• Come creare un ambiente familiare ottimale.
• Come supportare l’adolescente nell’attuazione delle procedure del trattamento.

Creare un ambiente familiare ottimale

I genitori sono aiutati a creare un ambiente familiare ottimale con l’implementazione delle seguenti strategie principali:

• Adottare uno stile di comunicazione caldo e funzionale.
• Trascorrere del tempo senza stress con l’adolescente.
• Prendersi del tempo per sé stessi e chiedere supporto agli altri.
• Cambiare l’ambiente domestico (evitare le diete e le conversazioni che enfatizzano la magrezza; gestire la richiesta di rassicurazione; infondere speranza; creare un ambiente fisico e digitale che non incoraggi le preoccupazioni per la forma e il peso; creare un “nuovo e salutare” ambiente domestico, ecc.).
• Gestire le crisi utilizzando la procedura di risoluzione dei problemi.
• Affrontare alcuni ostacoli al cambiamento.

Supportare il giovane nell’attuazione delle procedure del trattamento

La CBT-E affronta le caratteristiche dei disturbi dell’alimentazione con specifiche strategie e procedure. Il coinvolgimento dei genitori nell’aiutare l’adolescente a utilizzare questi strumenti varia da caso a caso. Tuttavia, la strategia prevede tre passi:

• Passo Uno. Il terapeuta discute la procedura prima con il paziente (ad esempio, valutare i pro ei contro del cambiamento e di recuperare il peso, adottare un’alimentazione regolare, gestire i pasti, affrontare la restrizione dietetica e il recupero del peso, gestire gli eventi, i cambiamenti emotivi e le battute d’arresto, ecc.)
• Passo Due. Il terapeuta valuta con l’adolescente i pro e dei contro di coinvolgere i genitori nell’aiutarlo a implementare la procedura.
• Passo Tre. Se il paziente è d’accordo, il terapeuta invita i genitori unirsi in una seduta congiunta con l’adolescente per discutere il loro ruolo nell’aiutarlo a implementare la procedura.

Bibliografia

• Calugi, S., Sartirana, M., Misconel, A., Boglioli, C., & Dalle Grave, R. (2020). Eating disorder psychopathology in adults and adolescents with anorexia nervosa: A network approach. International Journal of Eating Disorders, 53(5), 420-431. doi:10.1002/eat.23270
• Dalle Grave, R., & Calugi, S. (2020). Cognitive behavior therapy for adolescents with eating disorders. New York: Guilford Press.
• Dalle Grave, R., Calugi, S., & Sartirana, M. (2018). Manuale di terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione nell’adolescenza (CBT-Ea). Dal trattamento ambulatoriale al ricovero riabilitativo. Verona: Positive Press.
• Dalle Grave, R., Eckhardt, S., Calugi, S., & Le Grange, D. (2019). A conceptual comparison of family-based treatment and enhanced cognitive behavior therapy in the treatment of adolescents with eating disorders. Journal of Eating Disorders, 7(1), 42. doi:10.1186/s40337-019-0275-x
• Dalle Grave , R., & el Khazen, C. (2022). Cognitive behaviour therapy for eating disorders in young people: a parents’ guide. London: Routledge.
• Fairburn, C. G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. New York: Guilford Press.
• National Guideline Alliance. (2017). Eating disorders: Recognition and treatment. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2017 May. (NICE Guideline, No. 69.) London.